Dos pacientes han fallecido recientemente tras recibir un tratamiento oncológico mal elaborado en la farmacia del Hospital de Burgos. Como suele suceder en las redes sociales, el caos de comentarios desafortunados no dejó títere con cabeza. Ya he dicho en otras ocasiones que España tiene tantos árbitros de fútbol como ingenieros, los mismos que en otras ocasiones se convierten en eruditos vulcanólogos y en pilotos de fórmula 1. Así que se llenaron mensajes y más mensajes con la palabra negligencia.

Para dimensionar el problema surgido en el servicio de farmacia, deberíamos comprender que no es lo mismo un error, una negligencia o una mala praxis. Incluso, pueden darse los 3 conceptos en un mismo incidente siendo la misma o varias personas quienes los cometen. Por ello, resulta imprescindible conocer cada uno y no prejuzgar el suceso, máxime cuando se es un maestro liendres (el que de todo sabe y nada entiende).

De forma resumida podríamos explicarlo como que un error es un fallo involuntario, sin conocimiento del mismo, sin mala intención y cuando se trataba de hacerlo bien. Sin embargo, una negligencia implica que ese error se ha dado por una falta de cuidado o por no seguir exactamente unas instrucciones, todo dentro de la involuntariedad de causar daño. Por último, la mala praxis incluye de por sí, que la causa es la falta de destreza y/o una imprudencia, siendo consciente de que el fin más probable es el error.

Una vez conocidas las diferencias en los términos que marcan la causística del error, es importante conocer exactamente qué ha sucedido, cuáles han sido las causas (porque casi siempre es multifactorial). Evidentemente, no nos lo van a decir. Si nos basamos en los sistemas de investigación de incidentes en aviación, todo se centra en encontrar el fallo para que no vuelva a ocurrir y no en tener un culpable a quien atacar, algo que los millones de todólogos que comentan en internet, no tienen presente. Cuantos más culpables se busquen, menor capacidad de resolver las causas se obtienen.

Ahora bien, cualquiera que conozca de cerca cómo funciona un hospital, tiene claro que los posibles fallos en la preparación de un fármaco complejo dependen de varios niveles. Si todo es ideal, esos fármacos los preparan enfermeras del servicio de farmacia, formadas, con experiencia y que disponen de tranquilidad ambiental para no cometer los errore. Sin embargo, sabemos que no es así del todo y, por ello hay que abordar todas las causas para corregirlas.

Conocedor de la materia, estoy convencido de que quien preparó la medicación no era una enfermera o farmacéutico experimentado, en un entorno laboral idílico, sin prisas, etc. Seguramente hablemos de alguien posiblemente nuevo, con presión porque están esperando para la administración, con interrupciones sistemáticas y posiblemente en un entorno laboral hostil. Aún recuerdo una amiga enfermera a quien destinaron a la farmacia en uno de sus contratos y me relató exactamente todo esto mientras yo administraba mediación en otra unidad.

En resumidas cuentas, por experiencia y en vista de que no se ha contado nada a mayores del suceso, mi apuesta personal es que probablemente la persona que preparó el medicamento cometió un error, por mucho que se quieran distorsionar las realidades. Y esto ya ha sucedido en otras situaciones en diferentes servicios hospitalarios, porque el ser humano es errático por naturaleza. Sien embargo, el sistema debería tratar de instaurar filtros suficientes para corregir los errores antes de que aparezcan.

Y teniendo presente lo anterior, a falta de más datos, si el sistema ha fallado entonces deberíamos plantearnos si quien destinó a ese emplazamiento a la persona cometió una negligencia. Incluso si los directivos del Hospital de Burgos así como la propia Consejería de Sanidad, cometieron una mala praxis. Porque los de más arriba son conocedores de lo que sucede en la parte baja y deben evitar el suceso. Incluso, si no conocen los problemas, entonces podríamos decir que cometen otra mala praxis.

Al final, es importante que este evento no se repita, por mucha hambre de venganza que pueda haber. Porque lo más importante es corregirlo. Y si se van a buscar responsables, lo ideal es que todo empiece por arriba, porque casualmente siempre se busca como culpable a quien menos tuvo que ver.